(서식 01-1)

상담 신청서

∎접수일자 :      .    .    .                  ∎접수자 :                (서명)

성 명			생년월일			성별
소 속(학과/학년)				학번/사번
연락처				이메일
상담희망 요일 및 시간

귀하는 다음 중 어떤 문제에 대해 상담받기를 원하십니까? (중복선택가능)

① 성희롱·성폭력 피해               ② 인권침해 피해

③ 이성문제 및 성관련 문제          ④ 기타 (                              )

2. 상담 신청내용을 간략하게 기재하여 주세요.

3. 상담하고자 하는 문제에 대한 처리 요청사항 (중복선택 가능)

① 고충(심리)상담   ② 조정(중재)  ③ 사건조사 및 처리   ④ 기타 (               )

4. 개인정보 수집·이용에 관한 동의

대구대학교 DU인권위원회는 상담의 원활한 진행과 피해자 보호 등을 위하여 신청인이 위 기재한 정보를 수집·이용하고자 합니다. 신청인은 위 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 원활한 상담 진행에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 이에 동의합니다.      예 □     아니오 □

상담신청인: (서명 또는 인)

5. 심리상담 연계를 위한 개인정보 제3자 제공에 관한 동의 [선택]

대구대학교 DU인권위원회는 신청인이 교내 학생생활상담센터의 개인 심리상담 연계를 원하는 경우, 이를 위하여 연계기관에 신청인의 성명, 신분, 소속, 상담 내용의 요지를 제공하고자 합니다. 신청인은 위 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 원활한 심리상담 연계에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 이에 대하여 동의합니다.   예 □     아니오 □

상담신청인:  (서명 또는 인)

202  년    월    일

상담신청인:             (서명)

대구대학교 DU인권위원회 귀중

(서식 02-2)

개인정보 수집·이용 및 민감정보 처리 동의서

▪ 성  명:

▪ 소  속:

▪ 학번(사번):

▪ 연락처:

▪ 이메일:

[개인정보 처리목적] 신고사건 처리

[개인정보 처리근거]

개인정보 보호법 제15조(개인정보 수집, 이용)

개인정보 처리자는 (1) 정보주체의 동의를 받은 경우, (2) 공공기관이 법령 등에서 정하는 소관 업무의 수행을 위하여 불가피한 경우 개인정보를 수집할 수 있으며, 그 수집 목적의 범위에서 이용할 수 있다.

개인정보 보호법 제23조(민감정보 처리제한)

고유식별정보 및 사상, 신념, 건강, 성생활 등 민감정보는 원칙적으로 처리가 금지되나, (1) 정보 주체의 별도 동의를 받는 경우, (2) 법령에서 구체적으로 처리를 요구하거나 허용하는 경우에는 예외적으로 처리한다.

[개인정보 처리내용] 사건내용 및 신상정보

[개인정보 처리의뢰부서] 인권대책위원회, 교내 협조부서 등

위 사항에 대해 대구대학교 DU인권위원회의 설명을 충분히 듣고 이해되었으며, 개인정보 보호법에 근거한 개인정보 수집, 이용 및 민감정보 처리에 동의합니다.

년    월    일

성  명                  (인)